Format sumber dan kebutuhan belajar masyarakat

Nama calon warga belajar       :

Tempat tanggal lagir               :

Pendidikan terahir                   :

Alamat lengkap                                   :

No. urut	Kebutuhan belajar / keterampilan hidup yang dirasakan / dibutuhkan	Perioritas pilihan keterampilan	Sumber dan kebutuhan belajar yang tersedia	Kemungkinan hambatan yang dihadapi
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
1 2 3 4 5 6 7 8	Pelatihan Sablon beternak lele (bioplok) Menjahit Tambal ban Setir mobil Pangkas rambut Donat ubi Komputer

Catatan :

Calon peserta didik hanya boleh memilih maksimal 2 jenis kebutuhan belajar / keterampilan hidup

Supervisor                                                                               Bogor, 19 Nopember 2015

Dr. Abdul Karim Halaim M.Si                                               ---------------------------------